Ответы на вопросы

Воронкообразная деформация грудной клетки у новорожденных и детей первых лет жизни.

В 90% случаев воронкообразная деформация грудной клетки проявляется в возрасте до 2-х лет. Конечно, в этом возрасте речи об операции быть не может. Ребенок должен жить своей обычной маленькой счастливой жизнью, заниматься своими маленькими делами без ограничения. Приветсвуется посещение бассейна. Свежим воздухом (прогулки, выезд на природу) ребенок должен наслаждаться чаще. Питание с повышенным содержанием витаминов. Конечно, дети с воронкообразной деформацией грудной клетки должны регулярно, без "прогулов" посещать узких специалистов для своевременного обнаружения других проявлений дисплазии соединительной ткани и выполнения профиктических мероприятий. Поскольку врожденная воронкообразная деформация грудной клетки не связана с рахитом, то назначение витамина Д необязательно.

Консервативное лечение.

Результатов успешного консервативного лечения воронкообразной деформации грудной клетки не существует. Деформация может уменьшиться визуально в результате увеличения в пубертатном возрасте молочных желез у девочек и при увеличении размеров грудных мышц у мальчиков.

Что будет, если не делать операцию?

Дети с воронкообразной деформацией грудной клетки достаточно редко предъявляют жалобы, связанные непосредственно с деформацией, такие как боль в грудной клетке, одышка при физических нагрузках. Для взрослых эти жалобы типичны в большинстве случаев. Кроме того, появляется слабость, головокружение, частые простудные заболевания, «недостаток воздуха», что вынуждает делать более глубокий вдох, боли в области сердца, передней грудной стенке, спине. Все это связанно с нарушением работы дыхательной и сердечно-сосудистой систем, межреберной невралгией, прогрессированием кифосколиотической осанки. Для предупреждения этих основных жалоб, нарушающих самочувствие человека, делающих его больным, рекомендуется оперативное лечение.

В каком возрасте делать операцию?

Существуют методы обследования, позволяющие выявить нарушения функции внутренних органов при воронкообразной деформации грудной клетки еще до появления первых жалоб. Спирометрия €“ метод определения состояния функции внешнего дыхания. ЭКГ и ЭхоКГ €“ исследования, определяющие нарушения работы сердца. При выявлении нарушений этими методами обследования, наличии жалоб или прогрессивном ухудшении самочувствия  вопрос об оперативном лечении деформации выходит на первый план. Операция выполняется не ранее 3 лет, оптимально в дошкольном возрасте до появления психологического дискомфорта. Операция по Нассу выполняется в пубертатном возрасте и старше, однако, чем младше ребенок, тем передняя грудная стенка более гибкая, что делает операцию менее болезненной и позволяет добиться лучшего косметического результата.

Основные методы оперативного лечения.

Метод операции по Равичу и его модификации. В нашей стране выполняются так называемые открытые операции ("равичеподобные"), например такие как Salamaa-Paltia. У каждого хирурга свои особенности оперативной техники, позволяющие выполнить операцию индивидуально для каждого пациента. Основные моменты операции: на передней грудной стенке в области деформации делается один или  два разреза кожи общей длиной от 8 до 15 см в зависимости от возраста пациента, производится удаление деформированных реберных хрящей, мобилизация грудины, заведение металлической пластины за грудину. Достоинства и недостатки. Благодаря удаленным реберных хрящам и мобилизованной грудине давление пластины на заднюю поверхность грудины и ребра минимальное, что гарантирует минимальную болезненность после операции. Расширерние постельного режима осуществляется уже на 1 сутки после операции, на 2-3 сутки пациент начинает самостоятельно ходить. Для поднятия с кровати не требуется никаких приспособлений (ремней, веревок, методик подъема) в отличие от операции Насса. Обезболивание необходимо лишь первые 3-4 суток. 

Метод операции по Нассу и его модификации. На боковой поверхности передней грудной стенки делаются 2 разреза кожи через которые проводится сначала металлический интродьюсер, а затем металлическая пластина, которая фиксируется к ребрам. Для уменьшения осложнений в виде повреждения плевры, перикарда, сосудов может быть использовано торакоскопическое оборудование.

Достоинства и недостатки. Безусловно, разрезы кожи на боковой поверхности грудной клетки косметически более выгодны, чем разрез на передней грудной стенке. В ходе операции не выполняется мобилизация грудины и удаление или пересечение реберных хрящей, что вызывает сильное давление на грудину и ребра. В результате боли в послеоперационном периоде достаточно интенсивные, обезболивание препаратами осуществляется не менее 1 недели, а ощущение дискомфорта и боли со стороны пластины возможны до 6 месяцев, а в некоторых случаях исчезают только после удаления пластины.

Какая операция лучше?

Операция Равича и операция Насса являются основными конкурентами. По Равичу выполняется установка одной пластинки, послеоперационный период менее болезненный, однако имеется рубец, который смущает некоторых пациентов и родителей. Операция Равича показана при наиболее тяжелых степенях деформации и асимметричной форме. В случае появления гипертрофированного рубца выполняется лазерная шлифовка.

По Нассу устанавливается от 1 до 3 пластин, послеоперационный период достаточно болезненный. Хорошие и отличные результаты лечения методом Насса возможны только при 1 степени деформации и симметричной форме. Чем больше степень деформации и асимметрия, тем хуже результат.

Сколько пластин необходимо для исправления деформации?

Операция Равича всегда выполняется с установкой одной металлической пластины. Крайне редко, при тяжелых деформациях у пациентов с тяжелой дисплазией соединительной ткани, выполняется установка двух пластин. Удаление пластины осуществляется через 8-12 мес. При операции Насса, в связи с выраженным сопротивлением и давлением грудины, устанавливается от одной до трех пластин (чем старше пациент и ригиднее грудная стенка, тем больше вероятность установки нескольких пластин). Поскольку ранее удаление пластины в сроки 1-1,5 лет приводит к 100% рецидиву, удаление пластины осуществляется через 4 и более лет.

Осложнения операций.

Грозным осложнением любого оперативного вмешательства является кровотечение. Другим серьезным осложнением может стать миграция пластины. Чем сильнее давление пластины на грудину и ребра, тем выше вероятность ее смещения. Описаны случаи перелома ребра, возникающий в момент переворота пластины при операции Насса. Пневмоторакс (воздух в плевральной полости) чаще встречается во время выполнения операции Насса, поскольку операция выполняется с проникновением в плевральные полости. Операция Равича выполняется без проникновения в плевральные полости и пневмоторакс является достаточно редким осложнением. Гемоперикард (кровь в сердечной сумке) тоже является осложнением, характерным преимущественно для операции Насса, так как проведение металлического проводника и пластины осуществляется по передней поверхности сердечной сумки и возможно ее повреждение. При операции Равича проникновение в плевральные полости не происходит, работа осуществляется далеко от перикарда, а значит его повреждение маловероятное. 

Нужна ли повторная операция?

Большинство операций при воронкообразной деформации грудной клетки осуществляется в 2 этапа, в том числе операция Равича и Насса. На первом этапе пластина устанавливается, на втором €“ удаляется. В связи с большим количеством осложнений после операции Насса возможны повторные вмешательства такие пункция и дренирование плевральной полости, пункция перикарда. Установка пластины при операции Насса предполагает ее нахождение в организме не менее 4 лет, поэтому операция, выполненная в раннем детском возрасте, в ряде случаев может явиться причиной переустановки пластины большего размера вследствие роста грудной клетки ребенка.

Использование пластин с памятью формы из никелида титана.

Сплав никеля и титана известен с 70-х годов XX века. Подробную информацию об основных свойствах этого сплава можно найти в общедоступных источниках, одиним из которых является Википедия. В нашей стране очень большой вклад в разработке и внедрении в медицинскую практику никелид титана сделал ГЮНТЕР Виктор Эдуардович €“ д.т.н., профессор, директор Медико-инженерного центра НИИ медицинских материалов и имплантантов с памятью формы, г. Томск. Под его руководством защищено бесчисленное количество кандидатских и докторских диссертаций, получено более 300 патентов на изобретения. Подробную информацию о работах Гюнтера В.Ю. можно найти на http://www.sme-implant.com/nliter.html.

Хочется подчеркнуть одно из неоспоримых преимуществ никелид титана от других металлов и сплавов €“ это биосовместимость. Никелид титана не воспринимается организмом как чужеродный, поэтому он не инкапсулируется (покрывается капсулой), что в 100% случаев исключает возникновение воспаления окружающих тканей и отторжение организмом. Благодаря этому свойству сплав очень широко используется в стоматологии (брекеты), протезировании (замещение позвонков, участков костей и даже больших трубчатых костей, таких как бедренная, плечевая), косметологии (шовный материал), травматологии и ортопедии (фиксаторы, винты, пластинки, стягивающие скобки) и других отраслях медицины.

Установка никелид титановой пластины как при операции Равича, так и при операции Насса, является очень удобной и малотравматичной, поскольку исключает переворот пластины и повреждение межреберных сосудов (кровотечение). Память формы держится десятилетиями, она задается еще на заводе-изготовителе и изменить ее первоначальную форму крайне сложно. Удаление пластины происходит обычным способом и никогда не требует повреждения пластины, т.е. ее пиления, дробления, сверления и т.д.